 |
Olycksfallstillbud
Hit kan meddelande skickas via Kent på IN
Utredning Arbetsplatsolycka 6/9 2006
Björkborn
TR
olycksutredning2.doc (Obs! Stor fil - kan ta lång tid att ladda ner)
Den 7/9 2006 inträffade en arbetsplatslycka på tändämnestillverkningen i Björkborn. Ingen kom till allvarlig skada.
Av okänd anledning inträffade en explosion och en kvinnlig medarbetare fick splitter i ansiktet och en skadad trumhinna.
En utredning pågår för att utröna vad som var orsaken till olyckan och för att förhindra att något liknande ska hända igen. Händelsen är rapporterad till berörda myndigheter.
Återkommer när utredningen är klar.
June / Tommy, Saab Bofors Dynamics
Tändning i fällningsbunkern, NQ18
Datum: 2006-08-11
Tid: Ca 07:20
Byggnad: NQ18
Händelseförlopp:
Tändningen skedde i samband med att operatören skulle rengöra sikten efter att de tidigare i veckan fällt blyazid. Operatören ställde ner sikten på golvet lutad mot väggen och spolade av ena sidan. När han skulle vända på den och spola av andra sidan inträffade en tändning. Operatörer uppfattar det som att det tänder när han ställde ner sikten på nytt. Tändningen skedde i hörnet och splitter från mattan går genom siktnätet och operatören får ett splitter från nätet i kinden samt mindre partiklar från mattan i ansiktet. Detonationen uppfattades som dov och hög men gav inga skador på hörseln. Operatören bar skyddsglasögon. Bunkern var tömd på allt explosivämne och utrustningen var avspolad och fri från tändämnesdamm.
Utredning av händelse:
Alla i utredningsgruppen är överrens om att det är tändämne som legat under mattan som tänt. Hur mattan var uppfläkt och omfattning och spridning av mattsplitter tyder på detta. Även operatörens vittnesmål om att det var en dov knall indikerar att satsen varit fördämd. Hade tändämnet tänt fritt liggande på golvet borde det blivit en skarp knall. Frågan är nu hur tändämnet hamnat där och framför allt hur det kunde antändas.
Hur tändämnet hamnat under mattan kan bero på att det finns en mattskarv alldeles i anslutning till initieringspunkten. Det kan ha uppstått en spricka i skarven och under åren har man rengjort utrustning genom att spola ner kvarvarande sats på golvet och ner i förstörelselösning. I samband med detta kan det kommit in tändämne under mattan och det behövs inte många milligram för att få skador som nu uppvisas. Mattan har tidigare varit lagad på det stället som tändningen skett så
Här följer några teorier på vad som kan ha initierat tändningen.Teori 1
Statisk elektricitet: Finns alltid med i bilden när tändämne antänds men här hade operatören innan tändningen spolat golv och utrustning med vatten så det var fuktigt i rummet. Operatören bar även el-ledande
skor och skyddskläder avsedda för verksamheten så denna teori ses som
ganska osannolik.
Teori 2
Kraften från vattenstrålen skulle antänt tändämnet. Vid rengörning inne i fällningsbunkern används en vanlig vattenslang med ett äldre typ av munstycke. Det blir ingen kraftig stråle samtidigt som operatören uppfattar att det är när han vänder på sikten som det tänder, inte när han spolar vatten på den.
Teori 3
När sikten som väger några kg ställs ner blidas friktion mellan mattan och golvet och tändämnet antänds. Denna teori anses vara det mest troliga och den skulle också förklara hur tändningen kunde ske en bit bort från själva sikten. Sikten i säg fick ju inte skador utan splittret gick igenom nätet och förstörde detta. Om sikten kommit åt tändämnet borde skador uppstått på ramen runt riktnätet.
Slutsats:
Utredningen visar att händelsen troligtvis beror på att alla mattskarvar inte varit täta och att det under årens lopp kommit in tändämne under mattan. Tändämnet hade under sommaren fått möjlighet att torka till och när operatören påverkade mattan genom att ställa ner en sikten på den uppstod friktion och satsen tände.
Åtgärd:
Hela mattan kommer att bytas och skarvaran skall noga inspekteras.
Saab Bofors Dynamics
Nils Örnebring June Johansson
Drifts ingenjör Huvudskyddsombud
Tändning NQ15, Björkborn
Lätt personskada vid olycka, NQ15
Den 17/11, klockan 10.15, skedde en tändning vid provning av
elsprängkapslar typ N8, vid placering av N8- elsprängkapsel på
provplatta tände elsprängkapsel. Operatör blev sårskadad på
fingertopparna och är omhändertagen av sjukvården.
Arbetet avbrutet och utredning uppstartad.
Nils Örnebring/RPE
Återkommer med mer information när utredning är klar
June Johansson / Tommy Eriksson.
|
Utredning av arbetsplatsolycka, vådatändning av N8T
Händelse: Tändning av en N8-elsprängkapsel
Datum: 2005-11-17
Tid: 10.15
Byggnad: NQ15
Summering
En eltändkapsel, N8T tände i samband med produktionsprovning. Operatören fick
splitter i fingret och såret fick sys ihop med några stygn. Orsaken till att
kapseln tände har inte gått att klargöra. Det var extremt torrt ute och
luftfuktigheten i lokalen var också låg vilket kan ha haft betydelse för att
kapseln kunde vådatända men det är inte den direkta orsaken. På grund av att vi
inte exakt vet vad som hände så är det svårt att vidta åtgärder så att vi är
säkra på att det inte kan hända igen. Därför kommer metod och skyddsutrustning
ses över så att skulle en kapsel tända igen på liknande sätt så skall inte
operatören bli skadad. En pincett med ett särskilt skydd är under konstruktion
och det kommer att hindra splitter från att nå operatörens hand. I övrigt så
kunde man konstatera att övrig skyddsutrustning i form av flamsäkra kläder,
hörselskydd och visir fungerat.
Händelseförlopp
Tändning skedde vid provning av elsprängkapslar N8T som är en elsprängkapsel av
spalttändartyp. När operatören med hjälp av en jordad pincett manuellt vände
elsprängkapseln och placerade den på provplattan tände den. Detta var den 11
tändaren från samma parti som testades den dagen. För de 10 föregående hade
provet utförts utan anmärkning. Elsprängkapsel N8T innehåller totalt c:a 190 mg
explosivämne. Operatören var vid provningsmomentet försedd med jordningsarmband,
visir, hörselskydd, läderhandskar heltäckande flamsäkra skyddskläder samt
elledande skor. Golvet i lokalen är elledande. Operatör fick ett splitter i
fingertoppen. Operatören lade själv om det blödande fingret med pappershanddukar
och ringde närmaste chef. Denne gick ej att få kontakt med varpå operatörer gick
till avdelningens kontor och fick omedelbar hjälp med transport till
företagshälsovården, Haluxa, Björkborn. Innan vidare transport till
akutavdelningen på Karlskoga lasarett träffade avdelningschefen operatören och
förhörde sig om läget. Operatör var sårskadad på fingertopparna och togs om hand
av akutsjukvården. Under hela tiden var en medarbetare med den skadade för
stöttning och kommunikation med företaget. Sårskadan syddes ihop med ett stygn
och operatören var sjukskriven i 5 dagar.
Olyckan anmäldes omgående till BEx (Räddningsverkets avdelning för Brandfarliga
och Explosiva varor) och till Arbetsmiljöverket.
Inspektören från BEx var på ett sedan tidigare inbokat besök på företaget den
dagen och fick information om händelse och möjlighet att prata med operatören
efter dennes återkomst från sjukvården.
Produktionschef och informationsavdelning informerades om händelse Information
om händelse lades därefter ut på företagets intranät.
Utredning av händelse uppstartades omedelbart.
Hantering
Hantering av elsprängkapsel N8T vid provning sker enligt arbetsbeskrivning
KAB-95-406. Sprängkapseln står vilande på polkroppen i lagringskasetten för att
det skall vara samma potential mellan polkropp och hylsa när den plockas med
jordad pincett manuellt över till provningsutrustningens provplatta. I samband
med denna hantering vänds även elsprängkapseln manuellt med hjälp av pincetten.
Utredning av händelse:
Fråga att besvara:
Varför uppstod potentialskillnad, > 100 volt, mellan polkropp och hylsa på
N8T-elsprängkapsel av spalttändartyp så att tändning kunde ske?
Teori 1: Avvikande arbetssätt
Ingen avvikelse från gällande kontrollarbetsbeskrivning, KAB-95-406 har skett.
Åtgärd
För att höja säkerheten ytterligare kommer den förregleringsingång som finns på
aggregatet att användas tillsammans med adekvata detektorer för att visa att
luckan till ”skjutbåset” är stängd, innan mätning och avfyring kan ske.
Teori 2: Bristfällig jordning av tänd/mätaggregat och provfixtur
Mätning utfört av Mikael Strohmaier 2005-12-15.
Undersökning av N8-provutrustning och ESD-jordning i byggnad NQ15
Kontrollmätning av provutrustningen för N8-sprängkapslar visar att jordningen av
”skjutgrytan” bryts om Tänd/mätaggregatet är frånslaget. Detta var inte orsaken
till vådatändningen då utrustningen var påslagen vid olyckstillfället och hade
varit så en längre tid. Vådatändningen inträffade efter att 10 st
N8-sprängkapslar redan hade provats. Därför kan inte av/påslag av aggregatet
vara orsaken till vådatändningen.
Ytterligare 4 partier hade provats tidigare med befintlig provutrustning vilket
betyder att ca 600 st N8-elsprängkapslar testats utan anmärkning.
Teori 3: Bristfällig jordning av provplatta, (stålplatta F1323-530301)
Provplatta står direkt på en plan yta i skjutgrytan. Ett oxidskikt skulle
eventuellt kunna upp komma mellan skjutgrytan och provplatta och göra att
jordningen inte fungerar.
Mätning sker av motstånd på varje N8-elsprängkalsel och om oxidskikt skulle ha
uppstått skulle fel motstånd registreras. En provplatta räcker till 20 ”skott”
och 10 skott var skjutna med befintlig provplatta innan händelse.
Efter händelsen mättes jordningen mellan provplattan och skjutgrytan. Resultatet
var helt acceptabelt så ingen åtgärd kommer att vidtas.
Teori 4: Bristfällig jordning av provutrustning i dragskåp
(Protokoll Fortum 2005-11-21)
Oändligt motstånd uppmätt då tänd/mätaggregat var avslaget se
Teori 2
Åtgärd jordning
Skjutgryta kommer att direktjordas till ESD-jord med en lämplig anslutning
Teori 5: Bristande fuktighet i lokalen
I den riskanalys som finns för arbetet (en generell riskanals för arbetet i
laboratoriet, Ogn 00-93) står det att det finns en risk att arbeta i torr miljö.
Strax efter vådahändelsen uppmättes en relativ fuktighet på 26% Rh. Ett
väderomslag hade skett under natten från milt väder till frost. Generellt gäller
55-75% Rh i lokaler där primärsprängämnen hanteras. Avvikelse med avseende på
torr luft hade ej beaktats av operatör eller arbetsledning.
Åtgärd fukt
Det generella kravet 55-75 % Rh kommer att föras in i kontrollarbetsbeskrivning
(KAB-95-406)
Teori 6 Uppladdning av polkropp
Polkroppen kan eventuellt ha laddats upp vid överflyttning från lagringskasett
till provplatta. Det är c:a en meters förflyttning genom friktion i den torra
luften plus att fältstyrkan från de tio tidigare skjutna, där splitterna laddat
upp luften. Detta skulle då ha givit en potentialskillnad på >100 volt som sedan
urladdades vid vändningen av kapseln på provplattan.
Teori 7 Provplattan flyttats och jordfel uppstått
Provplattan ställs i läge av operatör före varje skjutning genom att operatör
flytta den i läge. Det skulle då kunna ha kommit under något skräp som gjort att
jordningen brutits.
Åtgärd
Samma som Teori 4 och Teori 3
Teori 8 Lagringskasetten fungerar som kondensator
Vid plockning står N8-elsprängkapseln stödd på polkroppen och hylsa skall luta
mot väggläget i kassett så att polkropp och hylsa har samma potential. Om det
skulle ha varit oxid mellan kassettlagren och man hade en potentialskillnad
mellan kassettlagren och hylsa av någon anledning ej hade samma potential som
polkropp skulle vid plockning, pincett griper i hylsa, skulle hylsan avjordas
via pincett och operatör och elspränkapsel skulle tända om skillnaden var > 100
volt. Denna hypotes verkar ej sannolik.
Efter händelsen mättes jordningen i kasettstapeln. Resultatet var helt
acceptabelt så ingen åtgärd kommer att vidtas.
Slutsats
Det är svårt att fastställa den exakta orsaken till vådahändelsen. Detta medför
att det är svårt att vidta åtgärder så att vi är säkra på att händelsen inte
upprepas. Åtgärderna som framkommit för de olika teorierna ovan kommer att
genomföras men vi är inte säkra på att det gör att en tändare aldrig mer kommer
att tända oavsiktligt. För att höja personsäkerheten kommer därför skyddet för
operatören att omarbetas. Vid denna händelse visade sig att den skyddsutrustning
som användes fungerade. Kåporna skyddade hörseln, visiret hindrade splitter att
träffa ansiktet och de grova skinnhandskarna stoppade mycket splitter från att
tränga in i huden. Den brist som identifierats är pincetten som användes.
Vid denna typ av provning har gripverktyg ej haft skydd för fingertoppar då det
komplicerar hanteringen vid montering av N8-sprängkapsel i skjutfixturen.
Normalt vid annan hantering av N8-sprängkapslar har pincetten ett skydd för
handen bestående av en rund gummiskiva med hål för pincetten. I detta aktuella
fall hade det ej hjälp med denna typ av skydd eftersom N8-sprängkapsel vid
vändning var riktad direkt mot centrum och vid vådahändelsen skadade
fingertopparna på höger hand.
Åtgärd
Ny modell av pincett har konstruerats som skall skydda fingertoppar vid en
eventuell vådahändelse. Pincett kommer fortsättningsvis att användas och kommer
att införas i KAB. Se ritning 9500382 D-1, bilaga 1.
Saab Bofors Dynamics
Nils Örnebring June Johansson
Drifts ingenjör Huvudskyddsombud
Incidenter i samband med sprängningsarbetet vid Botniabanan
Entreprenad 5711, GE Lemminkäinen
Mars 2000
Dola. Pentyl kvar i
tunnelsalvan, detonerar under utlastning. Materiella skador på lastmaskin.
Entreprenad 5441, GE AF Spesialprosjekt, UE Johnnys
Sprängteknik
September 2000
Vid sprängning av förskärning kastades sten ut på E4.
Entreprenad 5311, GE Bottnia Kross (krossentr)
September 2000
Fyra småpuffar i krossen.
Ej helt klarlagt varifrån berget kommit.
Entreprenad 5524&5532, GE Peab, UE Peab Berg
November 2000
Stenkast.
Entreprenad 5553, GE Peab, UE Johnnys Sprängteknik
Januari 2001
Stenkast. Skadat tak hos närboende.
Entreprenad 5511&5521, GE Bottnia Kross, UE Viproc Tario
Mars 2001
Stenkast. Skogsskador.
Entreprenad 5553, GE Peab, UE Johnnys Sprängteknik
Mars 2001
Stenkast.
Entreprenad 5524&5532, GE Peab, UE Peab Berg
Mars 2001
Stenkast. Sten igenom kontorsfönster och slår sönder dator.
Entreprenad 5551, GE Lemminkäinen, UE Frölanders, UE:s
UE Johnnys Sprängteknik
Maj 2001
Stenkast. Skadad takpanna hos närboende.
Entreprenad 5511&5521, GE Bottnia Kross, UE Viproc Tario
Maj 2001
Stenkast. Skadat staket hos närboende.
Entreprenad 5551, GE Lemminkäinen, UE Frölanders, UE:s
UE Johnnys Sprängteknik
Maj 2001
Stenkast.
Entreprenad 5524&5532, GE Peab, UE Peab Berg.
Arbetsmomentet utfördes av GE.
Maj 2001
Dola. Vid
sönderslagning av liten bergklack i skärningsbotten detonerar en ej upptäckt
dola. Skador på hydraulhammare, maskin och förbi passerande bil.
Entreprenad 5511&5521, GE Bottnia Kross, UE Viproc Tario
Maj 2001
Dola. Detonerar i
krossen.
Entreprenad 5534, GE Vägverket Produktion, UE Viproc
Tario
Oktober 2001
Stenkast. Skadat fönsterbleck hos närboende.
Entreprenad 5534, GE Vägverket Produktion, UE Viproc
Tario
November 2001
Stenkast. Skadat plåttak hos närboende.
Entreprenad 5415, GE Lemminkäinen, UE Johnnys
Sprängteknik
Mars 2002
Borrar i gammal sprängbotten (bef E4), hittar både
sprängämne och tändare i de gamla hålen.
Entreprenad 3343&3344, GE Härnösands Schakt
&Trädgårdsanläggningar,
UE Viproc Tario
September 2002
Dola. Vid
utlastning av bergsalva detonerar en dola. Framrutan på grävmaskinshytten slås
sönder.
Entreprenad 5555, GE Skanska, UE Johnnys Sprängteknik
Oktober 2002
Stenkast. Liten skada på korsande kraftledning.
Entreprenad 5555, GE Skanska, UE Johnnys Sprängteknik
Januari 2003
Stenkast. Platschefens bil skadad.
Entreprenad 5555, GE Skanska, UE Johnnys Sprängteknik
Januari 2003
Stenkast. Skada på korsande kraftledning.
Entreprenad 3432, GE Härnösands Schakt
&Trädgårdsanläggningar, UE Viproc Tario
Mars 2003
Stenkast. Skogsskador.
Entreprenad 4541, GE Skanska, UE Uppländska Bergborrning
Augusti 2003
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 4541, GE Skanska
Augusti 2003
Dola. Detonerar
under traktorskopan vid utbredning av bergbank.
Entreprenad 4421, GE Dala Väg
November 2003
Stenkast mot skadar kraftledningsstolpe inom arbetsområdet
Entreprenad 3441, GE Vägverket Produktion, UE Vipborr
Januari 2004
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning
Entreprenad 3441, GE Vägverket Produktion, UE Vipborr
Januari 2004
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning
Entreprenad 3541 (MIP), GE/TE Skanska
Februari 2004
Stenkast, träffar parkerad bil
Entreprenad 3541 (MIP), GE/TE Skanska
Mars 2004
Stenkast, sten genom tak på manskapsbod
Entreprenad 3541 (MIP), GE/TE Skanska
April 2004
Stenkast, träffar parkerad bil
Entreprenad 4471, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
April 2004
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning, spräckte framrutan på grävmaskin
Entreprenad 3541 (MIP), GE/TE Skanska
Maj 2004
Dola. Påborrning i
tunnel, utlöser detonation av ytterligare två hål
Entreprenad 4471, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Juni 2004
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 4471, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Juni 2004
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 4441, GE Veidekke
Juli 2004
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning, grävmaskinens sidoruta slås sönder
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
Juli 2004
Sten träffar parkerad bil vid skjutning av tunnelsalva
Entreprenad 6412, GE NCC, UE NCC Roads
Augusti 2004
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
Augusti 2004
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 6413, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Augusti 2004
Dola. Detonerar vid
vältning av bergbank
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
September 2004
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
September 2004
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
September 2004
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 6511, GE NCC, UE NCC Roads
Oktober 2004
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 6413, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Oktober 2004
Stenkast, sten in i manskapsbod
Entreprenad 6413, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
December 2004
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3541 (MIP); GE/TE Skanska
December 2004
Dola. Detonerar vid
utläggning av erosionsskydd
Entreprenad 6412, GE NCC, UE NCC Roads
Januari 2005
Dola. Detonerar vid
påborrning i gammal sprängbotten
Entreprenad 6413, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Januari 2005
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning, sprucken framruta på grävmaskin
Entreprenad 4441, GE Veidekke
Februari 2005
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 5601, GE Skanska
Februari 2005
Stenkast utanför arbetsområdet
Entreprenad 6413, GE Vägverket Produktion, UE egen
avdelning
Mars 2005
Dola: Detonerar vid
skutknackning, stora skador på maskin, maskinist till sjukhus
Entreprenad 3541 (MIP), GE/TE Skanska
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar
under grävmaskinsskopan vid lastning till kross
Entreprenad 6514, GE NCC, UE NCC Roads
Mars 2005
Dola. Detonerar vid
utlastning från pallsprängning
Entreprenad 6514, GE NCC, UE NCC Roads ?
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Entreprenad 3433, SO Kross
Mars 2005
Dola. Detonerar i
krossen
Tillbaka
till startsidan för Arbetsmiljö